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循環器内科

○ 循環器内科の基本理念と診療内容
      
  1. 最新で高度かつ専門的な循環器医療を、より安全に提供します。
  2. 患者様中心の医療を常に考えていきます。
  3. 石川全県下の急性期循環器疾患に対応し、最終医療機関としての責務を果たすために、24時間体制で当院救急救命センターと連携し、心血管センターの中心的役割を果たし集約的治療を行います。
  4. 石川県の医療を担う若手医師(研修医)ならびにスタッフの教育、育成に力を注ぎます。
  5. 地域医療の充実と発展を支援し支えるために、病診連携、病病連携をより充実させていきます。
以上の基本理念に基づき、日々の診療を行っています。
 
  診療対象疾患は、心臓疾患全般(虚血性心疾患、心不全、不整脈など)に止まらず、近年増加傾向にあるメタボリック症候群(Metabolic Syndrome :MS)の管理、治療(高血圧、高脂血症)やMSに合併する全身の動脈硬化性疾患(閉塞性動脈硬化症、腎血管性高血圧症など)のカテーテル治療も行っています。
 
  問診、診察、心電図(安静、負荷)、レントゲン検査、ホルター心電図、心臓超音波検査などの一般的な非侵襲的診断検査に加えて、必要に応じて最新の画像診断を行い、より正確な診断ならびに治療方針決定を行ないます(図1〜4)。
 
(図1)マルチスライスCTによる冠動脈の評価
(本図は冠動脈バイパス内に認められた透亮像を評価した例)
(図1)マルチスライスCTによる冠動脈の評価の画像(図1)マルチスライスCTによる冠動脈の評価の写真
 
(図2)PET-CT
PET-CT画像
 
(図3)核医学検査(本図は201-TL心筋血流シンチ)
201-TL心筋血流シンチ画像
 
(図4)3D-CTによる動脈硬化の評価
 (本図は治療前後における腎動脈狭窄の評価)
治療前後における腎動脈狭窄の評価の3D−CT画像
 
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虚血性心疾患

 生活習慣の西洋化に伴うメタボリック症候群(肥満、高脂血症、糖尿病、高血圧)罹患患者の増加に伴う動脈硬化性疾患の増加が社会的問題となっていることは前述しましたが、心臓疾患においても、冠動脈の動脈硬化による疾病、すなわち虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)の占める割合が急激に増加してきています(図5−6)。
 
 虚血性心疾患は、出来る限り早く診断し、治療することが生命を守るためには、きわめて重要な点となります。当院では、疾患の確定診断となる心臓カテーテル検査(CAG)、治療となる経皮的冠動脈形成術(PCI)は、必要と判断されれば24時間施行可能な体制をとっています(図7−9)。
 
 当院でのCAGは、1977年(昭和52年)、PCIは1985年(昭和60年)より開始し、2012年までCAG 約25,000件、PCI 約7,000件の検査、治療を行っています。これは、本邦でCAG、PCIの技術が認可されて間もない時期より、当院でもいち早く、この検査、治療を行っていることになります。現在に至るまでに蓄積したコンピュータ保存の詳細な検査データも20,000件を超えています。
 積み重ねた数多くの症例経験や豊富なデータ管理に基づく技術の切磋琢磨、安全性の追求が現在まで続けられており、冠動脈疾患治療に関しては北陸でも中心的な役割を担っていることを自負しています。
 一方で、患者様の検査による苦痛を少しでも軽減させる方法を日々思索し、臨牀に還元しています。そのひとつの例として、カテーテルの挿入部位を橈骨動脈主体としました。2012年度のCAG、PCIの約85%が橈骨動脈アプローチです。このため、病室に帰室した直後からの坐位姿勢、短距離の歩行や排泄が可能となりました(図10)。また、固定法の工夫により、橈骨動脈からの出血による大きな合併症も殆んど認められなくなっています。
 また、太いカテーテルが治療に必要であり、大腿動脈からのアプローチを行った際にも、血管周囲に特殊なコラーゲンを注入し止血する方法(Angioseal)を用いることによって、1時間後には絶対安静が解除され、3時間後にはベッド傍に座れるまでになります。
 
 経皮的冠動脈形成術にはバルーンによる拡張とステント挿入の他、先端にダイヤモンドチップが付いたバーを高速回転させて石灰化の強い硬い病変を切削する方法(高速回転式アテレクトミー(ロータブレーター)(図11))もあります。この方法を臨床使用するには一定の施設基準が必要ですが、当院でも2008年4月より再認可され、患者様の病変に応じた治療法や治療機器を選択し、安全で最良の成果が上がるように努めています。
 
(図5)冠動脈の解剖
冠動脈の解剖図
 
(図6)冠動脈硬化の進行
冠動脈硬化の進行の図
 
(図7)経皮的冠動脈形成術(PCI)(バルーンカテーテルによる冠動脈の拡張)
バルーンカテーテルによる冠動脈の拡張の図
 
(図8)冠動脈内へのステントの挿入と留置
冠動脈内へのステントの挿入と留置の図
 
(図9)経皮的冠動脈形成術(PCI)の実際
(前下行枝完全閉塞による急性心筋梗塞に対して緊急に施行したPCI)
経皮的冠動脈形成術(PCI)の実際の画像
経皮的冠動脈形成術(PCI)の実際の画像
 
(図10)心臓カテーテル検査、治療後の橈骨動脈の圧迫止血
心臓カテーテル検査、治療後の橈骨動脈の圧迫止血の写真
 
(図11)高速回転式アテレクトミー(ロータブレーター)
ロータブレーターの図
 
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不整脈

 脈の乱れや動悸の症状で病院を訪れる患者様も決して少なくありません。
 不整脈の種類は多く、経過観察でよいものから放置すれば突然死に至るものまで、その治療法や予後も千差万別です。従って、早期に専門医を受診し、きちんとした診断をつけることが重要です。
 不整脈はその原因や程度を調べるために、外来での心臓超音波検査、ホルター心電図(24時間心電図)などから検査を開始しますが、場合によってはカテーテルを用いた電気生理学的検査が必要となります。
 不整脈の治療法は、薬物治療だけではなく、カテーテル治療(カテーテルアブレーション)によって根治が期待できるものもあります。根治が得られやすい、発作性上室性頻拍、心房粗動はもとより、心房細動、心室性不整脈などの難治性不整脈に対しても積極的にカテーテルアブレーションを行い、治療成績向上に努めています(図12)。
 
 一方、3次救急救命センターである当院には年間120から160例の院外心肺停止例が搬送され、その約2割が蘇生されています。2006年12月より植込み型除細動器(ICD)挿入の施設基準が認可され、突然死予防のため、ICDの適応を満たす患者様には、ICD挿入を行っています(図13)。
 

(図12-1)カテーテルアブレーション治療の実際
治療の状況を3D動画に表現する装置(CARTOシステム)を積極的に併用して手技を行っています。
カテーテルアブレーション治療の実際の画像カテーテルアブレーション治療の実際の画像2
 

(図12-2)カテーテルアブレーション治療の実際
 発作性心房細動に対してはクライオ(冷凍)バルーンを使用して、より短い手術時間で治療を行うことがあります。
カテーテルアブレーション治療の実際の画像3カテーテルアブレーション治療の実際の画像4
 
(図13)植込み型除細動器(ICD)
植込み型除細動器(ICD)の図
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閉塞性動脈硬化症

 下肢のしびれや歩行時の疼痛が、整形外科的な原因だけではなく、下肢動脈の動脈硬化による血行不全によることも決して少なくないことが判ってきています。まずは、外来での簡単な動脈波の検査(ABI)にてスクリーニングが可能です。ここで下肢動脈の動脈硬化が疑わしい場合には、さらに3D-CTや血管造影検査にて確定診断をつけます。
 従来、動脈のバイパス手術を行うしか治療方法がなかった患者様でも、心臓のカテーテル技術を応用し、バルーンによる動脈硬化の拡張やステントの留置で内科的に治療可能なことがしばしばあります。
 当院でも下肢動脈に限らず、腎動脈(腎血管性高血圧症)、鎖骨下動脈などのカテーテル治療も行っています(図14)。
 

(図14)下肢動脈の高度狭窄に対する経皮的動脈形成術(PTA)

 バルーンによる拡張後にステントを留置することで、総腸骨動脈の狭窄は良好に拡張し、患者様の歩行時の疼痛も著明に改善しました。
経皮的動脈形成術(PTA)の画像
 
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心不全

 心不全とは、あらゆる心疾患(虚血性心疾患、心筋症、弁膜症など)の終末像であり、人体の血液循環ポンプとしての心臓の機能が破綻した状態を指します。
 壊死や線維化の進行した心臓の組織を、完全に復元することは現時点では困難ですが、原因の心疾患を見据え、ガイドラインに沿った内服治療の選択や心臓リハビリテーション、在宅酸素療法などを行い、救命ならびに患者様のQOL向上に努めています。
 しかしながら、これらの治療法にも抵抗性で心臓移植しか方法のないような重症例に対しては、心臓再同期療法を導入しています。これはバラバラになった右心室と左心室の収縮位相を機械的に同じリズムに戻すことによって、心臓のポンプとしての効率を高める治療法です。
 当院では、植込み型除細動器(ICD)挿入の施設基準が認可された2006年12月、同時に両室ペーシング機能付植込み型除細動器(CRT-D)の施設基準も満たし、その治療法が適応となる患者様に、CRT-D植込みによる治療を行っています(図15)。
 
 
(図15)両室ペーシング機能付植込み型除細動器(CRT-D)
CRT-D挿入は、ペースメーカー挿入の手技と似ていますが、3本のリードを挿入します。右心室のリードと左心室のリードで心臓を挟み込むようにして、心室再同期を行い、ポンプ機能を改善させます。
両室ペーシング機能付植込み型除細動器(CRT-D)の図
 
 

 以上、当院における主な心臓疾患の診断、治療について述べてきましたが、心臓疾患に合併した高血圧、高脂血症、糖尿病などの管理は元より、さらに総合病院の特色を生かし、他科との連携を密にした患者様の全身管理、言い換えれば患者様中心の医療を提供できるよう、日々努めています。
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